Renseignements concernant l'adhérent :

NOM : ………………………………………………..
Prénoms : ……………………………………………..
PROFESSION (Facultatif) ……………………………………………..
ADRESSE PERSONNELLE : ………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
TELEPHONE : ……………………………………..
E-MAIL : ………………………………………………….

    Cotisation annuelle adhérent membre actif : 10 Euros

    Droit d'entrée membre bienfaiteur : 30 Euros

 

Fait à …………………… le ……………………….

Signature

 

N.B. : La loi informatique et liberté garantit un droit d'accès aux données informatiques. Celle-ci ne pouront être utilisées que pour les besoins internes de la gestion de l'association. Elles ne pourront en aucun cas être communiquées à des tiers sans l'accord de l'adhérent.